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○金沢大学附属病院諸料金規程
(趣旨)
(諸料金)
| イ | 特別室使用料 |
| | 特別室S 普通室の料金に1日につき 38,500円(35,000円)を加算する。 |
| | 特別室A 普通室の料金に1日につき 33,000円(30,000円)を加算する。 |
| | 特別室B 普通室の料金に1日につき 13,200円(12,000円)を加算する。 |
| | 特別室C 普通室の料金に1日につき 11,000円(10,000円)を加算する。 |
| | 特別室D 普通室の料金に1日につき 8,800円(8,000円)を加算する。 |
| | 特別室E 普通室の料金に1日につき 5,500円(5,000円)を加算する。 |
| | 消費税法で非課税とされる医師，助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等(以下「助産に係る資産の譲渡等」という。)に該当する場合については括弧内の料金とする。 |
| ロ | 医科領域の諸料金 別表1のとおり 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 |
| ハ | 文書料(法令に基づき無料で交付すべきものを除く。) |
| | (病院所定のもの) |
| | 診断書料 1通につき 3,300円 |
| | 死亡診断書(死体検案書)料 1通につき 6,600円 |
| | 証明書料 1通につき 3,300円 |
| | (病院所定外のもの) |
| | 診断書料 1通につき 6,600円 |
| | 死亡診断書(死体検案書)料 1通につき 6,600円 |
| | 証明書料 1通につき 6,600円 |
| | その他 1件につき 8,250円 |
| ニ | 薬剤容器料 1個につき 110円(100円) |
| | 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 |
| ホ | 歯科領域の諸料金 別表2のとおり |
| ヘ | 先進医療料 |
| | 腹腔鏡下センチネルリンパ節生検 早期胃がん 1回につき54,900円 |
| | 術後のカペシタビン内服投与及びオキサリプラチン静脈内投与の併用療法 １コースにつき 3,900円 |
| | 術前のゲムシタビン静脈内投与及びナブパクリタキセル静脈内投与の併用療法 1回につき 400円 |
| ト | 特定機能病院における初再診時負担額 |
| | 医科初診の場合 11,000円（10,000円） 歯科初診の場合 7,700円（7,000円） 医科再診の場合 4,400円（4,000円） 歯科再診の場合 3,080円（2,800円） |
| | 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。 |
| チ | 長期入院(180日超)者に係る入院料加算 |
| | 病院の一般病棟及び通算対象となる入院料を算定するその他の医療機関で厚生労働大臣が別に定める方法(選定療養及び保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等(平成18年9月12日厚生労働省告示第498号)以下「告示」という。)により計算した入院期間が，通算して180日を超える入院(告示が定める状態にある患者の入院を除く。)1日につき，通算対象入院料の基本点数の100分の15に10円を乗じて得た額(ただし，(消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額)とする。 |
| リ | 治験に係る診療で保険外併用療養費支給対象外となる料金については，第1項の本文に規定する料金の額を準用する。 |
| ヌ | 診療録等複写料(電子式複写白黒) 1枚につき 20円 |
| | 診療録等複写料(電子式複写カラー) 1枚につき 50円 |
| ル | X線フィルム複写料 |
| | 半切 1枚につき 820円 |
| | 大角 1枚につき 690円 |
| | 大四ツ切 1枚につき 590円 |
| | 四ツ切 1枚につき 490円 |
| | 六ツ切 1枚につき 380円 |
| | フイルム出力料 |
| | 半切 1枚につき 1,390円 |
| | 大四ツ切 1枚につき 1,290円 |
| | CD―R出力料 |
| | CD―R 1枚につき 1,810円 |
| ヲ | 薬事法第14条第1項(同法第23条において準用する場合を含む。)又は第19条の2第1項の規定による承認を受けた者が製造し，又は輸入した当該承認に係る医薬品の投与に係る薬剤料については，当該承認を受けた日から起算して90日以内に投与されたものに限り，当該医薬品の購入相当額とする。ただし，薬価基準の収載前に限るものとする。 |
| ワ | 薬事法第14条第1項若しくは第19条の2第1項の規定による承認又は同法第23条の2第1項の規定による認証を受けた者が製造し，若しくは輸入した当該承認又は認証に係る医療機器の使用若しくは支給に係る費用については，当該承認を受けた日から起算して240日以内に使用又は支給されたものに限り，当該医療機器の使用料相当額とする。ただし，保険適用前に限るものとする。 |
| カ | 死後着衣料 2,830円 |
| ヨ | 死後処置料(エンゼルケア) 4,090円 |
| タ | 相談料(セカンドオピニオン外来) |
| | 1回につき60分まで 44,000円 |
| | 以後30分ごとに 11,000円 |
| レ | 臓器運搬料(骨髄等運搬含む。) 実費相当額 |
| ソ | 保険会社等医師面談料 |
| | 1回につき30分まで 5,500円 |
| | 以後30分ごと 5,500円 |
| ツ | メンタル看護相談料 |
| | 1回(1時間)につき 3,300円 |
| ネ | 血液製剤調製料 |
| | 赤血球製剤又は血小板製剤の分割料 購入価格 |
| | 洗浄赤血球の濃縮料 購入価格 |
| ナ | HLA検査費用 |
| | HLA―A，B，DR＋C遺伝子型検査 47,795円／人 |
| | HLAクラスI抗体スクリーニング検査 13,310円／人 |
| | HLAクラスII抗体スクリーニング検査 13,310円／人 |
| | HLAクラスI同定検査 26,620円／人 |
| | HLAクラスII同定検査 26,620円／人 |
| | HLA遺伝子型検査（NGS法） 59,895円 |
| ラ | 臓器移植に係る抗体クロスマッチ検査及びPRA検査費用 44,000円 |
| ム | さい帯血移植に係る検査費用(さい帯血感染症検査及びさい帯血HLA検査等) 各さい帯血バンクが設定する料金 |
| ウ | B型肝炎訴訟にかかる系統解析検査料 |
| | HBV分子系解析検査料 購入価格 |
| | HBVサブジェノタイプ検査料 購入価格 |
| ヰ | 遺伝カウンセリング料 |
| | 初回 9,000円 |
| | 2回目以降 7,000円 |
| ノ | がん遺伝子パネル検査料プレシジョン検査 1回につき 588,500円追加検体が発生した場合 1回につき 312,400円 (検査中止時の費用) 病理品質検査後中止の場合 187,000円ライブラリ作成後中止の場合 261,800円 プレシジョン検査EXOME 1回につき 1,012,000円追加検体が発生した場合 1回につき 432,300円 (検査中止時の費用) 病理品質検査後中止の場合 121,000円ライブラリ作成後中止の場合 289,300円NCCオンコパネル検査1回につき 12,240円ガーダント360検査初回 390,000円2回目以降 290,000円 |
| オ | がん遺伝子検査相談料１回につき60分まで 22,000円以後30分ごとに 11,000円 |
| ク | 母体血胎児染色体検査 １回につき 200,000円 |
| ヤ | 頭皮冷却装置使用料 1回につき 23,000円 |
| マ | 遺伝学的検査（胚細胞系列変異検査） 1回につき 購入価格 |
| ケ | ワクチン相談料（臓器移植を行う患者対象）1回につき 3,168円 |
| フ | エバシェルド筋注セット 1回につき 3,100円 |
| コ | 診察券再発行手数料 1回につき 330円 |
(特別室使用料の取扱い)
(徴収方法)
(細則)
| 区分 | 金額 |
| (2) 追加新生児マススクリーニング検査（出生後1か月以内の入院時） | (10,270円) |
| (3) 追加新生児マススクリーニング検査（出生後1か月を超える入院時又は退院後検診時） | 11,121円 |
別表1
| 1 皮膚科領域の諸料金 | |
| (1) ケミカルピーリング(1回につき) | 8,700円 |
| 2 眼科領域の諸料金 | |
| (1) 眼瞼形成術(1眼につき) | 11,000円 |
| (2) 多焦点眼内レンズ 1枚 | 172,700円 |
| (3) ＩＰＬ治療（1回につき） | 5,000円 |
| 3 産科・婦人科領域の諸料金 | |
| (1) 分娩介助料（1回につき） | (300,000円) |
| 1児を超えるときは1児を増すごとに | (126,000円) |
| 分娩終了時刻が診療時間外の場合 | それぞれ20／100を加算する。 |
| (2) 新生児保育料(1日につき) | (8,000円) |
| (ミルク調乳，紙オムツ等，沐浴その他の介補を含む。) |
| (3) 避妊リング挿入料(リングを含む。) | |
| 避妊リング挿入料(FD―1) | 33,000円 |
| 避妊リング挿入料(ミレーナ) | 73,700円 |
| (4) 避妊リング抜去料 | 11,000円 |
| (5) ヒト体外受精胚移植法 | |
| 卵採取術(1回につき) | 33,520円 |
| 卵培養術(1回につき) | 18,440円 |
| 胚移植術(1回につき) | 22,000円 |
| (6) 妊婦健康診査料(1回につき) | (4,000円) |
| ただし，石川県内妊産婦一般健康診査事業(委託契約)対象分は除く。 |
| (7) 褥婦健康診査料(1回につき) | (3,000円) |
| ただし，石川県内妊産婦一般健康診査事業(委託契約)対象分は除く。 |
| (8) 乳房検診(1回につき) | |
| 出産後2か月以内の場合 | (2,000円) |
| 出産後2か月を超える場合 | 2,200円 |
| (9) 乳房マッサージ(1回につき) | (2,000円) |
| (10) 母親学級(両親学級)(1回につき) | 1,100円 |
| (11) 乳児健康診査料(1回につき) | 2,200円 |
| ただし，石川県内妊産婦一般健康診査事業(委託契約)対象分は除く。 |
| (12) 妊娠中期・後期胎児超音波スクリーニング検査(1回につき)妊娠初期胎児スクリーニング検査(1回につき) | (7,000円) |
| ただし，石川県内妊産婦一般健康診査事業(委託契約)対象分は除く。 |
| (13) 妊娠初期胎児相談外来料 | |
| 初回 | (9,000円) |
| 2回目以降 | (3,000円) |
| (14) 出生前診断検査(1回につき) | 購入価格 |
| (15) β2GPIネオセルフ抗体検査(1回につき) | 32,490円 |
| (16) 妊娠と薬の相談料(1回につき) | 11,000円 |
| 4 心臓血管外科領域の諸料金 | |
| (1) (削除) | |
| 5 耳鼻咽喉科領域の諸料金 | |
| (1) 新生児聴覚スクリーニング(1回につき) | |
| 出生後の入院期間が1か月以内の場合 | (3,000円) |
| 出生後の入院期間が1か月を超える場合又は退院後の検診の場合 | 3,300円 |
| 6 (削除) | |
| (1) (削除) | |
| (2) (削除) | |
| (3) (削除) | |
| (4) (削除) | |
| 7 血液内科領域の諸料金 | |
| (1) 抗リン脂質抗体症候群の診断に係る検査料 | |
| 抗カルジオリピン抗体IgM | 購入価格 |
| ホスファチジルセリン依存性抗プロトロンビン抗体IgG | 購入価格 |
| ホスファチジルセリン依存性抗エタノラミン抗体IgG | 購入価格 |
| ホスファチジルセリン依存性抗エタノラミン抗体IgM | 購入価格 |
| 8 放射線科領域の諸料金 | |
| (1) 骨腫瘍のCT透視ガイド下経皮的ラジオ波焼灼療法 | 187,520円 |
| (2) 腎悪性腫瘍に対するラジオ波焼灼療法 | 173,700円 |
| 9 小児科領域の諸料金 | |
| (1) 家族性腫瘍遺伝子検査(1回につき) | 購入価格 |
| (2) 追加新生児マススクリーニング検査(出生後1か月以内の入院時) | (8,100円) |
| (3) 追加新生児マススクリーニング検査(出生後1か月を超える入院時又は退院後検診時) | 9,750円 |
| 10 脳神経外科領域の諸料金 | |
| (1) 頭蓋矯正ヘルメット療法（一連につき） | 550,000円 |
| 11 内分泌・代謝内科領域の諸料金 | |
| (1) フリースタイルリブレ2センサー（14日分） 1個 | 9,020円 |
| (2) フリースタイルリブレ2リーダー 1個 | 7,710円 |
別表2
| | 円 |
| 予防歯科 | |
| 口腔衛生指導料 | 4,150 |
| 刷掃指導料 | 3,840 |
| 歯面塗布料 | 2,710 |
| 〃(家庭管理) | 4,240 |
| 保存科 | |
| 鋳造歯冠修復料(インレー，アンレー) | |
| 白金加金 | |
| | 大臼歯 | 35,080 |
| | 前歯・小臼歯 | 33,910 |
| 金合金 | |
| | 大臼歯 | 34,440 |
| | 前歯・小臼歯 | 33,480 |
| チタン(前歯・小臼歯・大臼歯) | 32,260 |
| ハイブリットセラミックレジンインレー | 30,970 |
| ポーセレンインレー | 32,240 |
| 隣接面加算料(1面) | 10,790 |
| 咬頭被覆料 | 12,600 |
| 処置料 | |
| トンネリング | 10,290 |
| 歯根分割 | 11,190 |
| 口腔衛生相談指導料(歯周疾患) | 10,240 |
| 病的移動歯の復位処置 | |
| | 床装置によるもの | 34,420 |
| | アップライトを主にしたもの | 45,550 |
| 歯の挺出 | |
| | 磁性アタッチメント応用法 | 29,340 |
| | ノンフィラー型接着性レジン応用法 | 7,600 |
| 歯根分割後の分離処置 | 45,550 |
| GTR法(選択加算) | |
| 膜(吸収性膜を含む) | 29,980 |
| 補綴科 | |
| 支台築造料 | |
| 白金加金 | 17,410 |
| 金合金 | 16,980 |
| 金パラ銀合金 | 15,680 |
| 全部鋳造冠料 | |
| 白金加金 | 65,710 |
| 金合金 | 65,800 |
| 前装冠料 | |
| (硬質)レジン前装冠 | |
| | 白金加金 | 72,840 |
| | 金合金 | 71,980 |
| | 14k | 61,840 |
| ハイブリットセラミック冠(硬質)レジン前装冠料準用陶歯前装冠 | |
| | 白金加金 | 79,050 |
| | 金合金 | 78,190 |
| | 陶材焼付冠 | 81,720 |
| 歯冠継続歯料 | |
| レジン前装金属裏装 | |
| | 白金加金 | 76,320 |
| | 金合金 | 75,460 |
| 全部レジン冠 | |
| | 白金加金 | 76,670 |
| | 金合金 | 75,810 |
| | チタン | 72,250 |
| 全部陶歯冠 | |
| | 白金加金 | 78,970 |
| | 金合金 | 78,120 |
| 全部被覆冠(オールセラミック冠を含む) | |
| | オールセラミック | 83,660 |
| | オールハイブリットセラミック | 79,310 |
| 橋体 | |
| 前歯部 | |
| | レジン前装金属裏装 | |
| | | 白金加金 | 69,350 |
| | | 金合金 | 68,490 |
| | | 14k | 69,660 |
| | | 金パラ | 67,230 |
| 臼歯部 | |
| | 金属 | |
| | | 白金加金 | 64,320 |
| | | 金合金 | 63,460 |
| | | チタン | 59,590 |
| | 焼付冠・陶材 | |
| | | 白金加金 | 78,820 |
| | | 金合金 | 77,960 |
| | | 陶材焼付用合金 | 83,580 |
| | 硬質レジン前装金属裏装 | |
| | | 白金加金 | 63,910 |
| | | 金合金 | 63,140 |
| | | 14k | 62,700 |
| | | 金パラ | 61,050 |
| | 前歯・臼歯部 | |
| | | オールハイブリットセラミックス | 69,960 |
| 仮義歯料 | |
| 全部床 | 113,020 |
| 9～14歯欠損床 | 97,100 |
| 1～8〃 | 81,470 |
| 根面キャップ料 | |
| 白金加金 | 18,820 |
| 金合金 | 17,950 |
| 隙 | |
| 白金加金 | 16,180 |
| 金合金 | 15,960 |
| 有床義歯料 | |
| 金属床義歯(維持装置等を含む) | |
| 12～14歯欠損床 | |
| | 白金加金 | 336,970 |
| | 金合金 | 322,400 |
| | 特殊合金 | 209,590 |
| | チタン合金 | 301,130 |
| 9～11歯欠損床 | |
| | 白金加金 | 287,400 |
| | 金合金 | 272,180 |
| | 特殊合金 | 198,210 |
| | チタン合金 | 250,910 |
| 5～8歯欠損床 | |
| | 白金加金 | 239,320 |
| | 金合金 | 224,100 |
| | 特殊合金 | 187,100 |
| | チタン合金 | 216,050 |
| 1～4歯欠損床 | |
| | 白金加金 | 190,510 |
| | 金合金 | 175,620 |
| | 特殊合金 | 168,890 |
| | チタン合金 | 167,080 |
| 特殊義歯料(維持装置等を含む) | |
| 全部床 | 187,860 |
| 9～14歯欠損床 | 151,430 |
| 1～8〃 | 133,430 |
| 軟質裏装材によるリベース料 | 33,670 |
| 軟質裏装義歯(レジン床) |
| 全部床 | 200,450 |
| 9～14歯欠損床 | 160,800 |
| 1～8〃 | 126,210 |
| 鋳造バー | |
| 白金加金 | 31,390 |
| 金合金 | 29,670 |
| 特殊合金 | 17,810 |
| チタン合金 | 27,920 |
| 鉤 | |
| 鋳造鉤 | |
| | 白金加金 | 25,770 |
| | 金合金 | 25,250 |
| | 特殊合金 | 23,030 |
| | チタン合金 | 26,880 |
| 屈曲鉤 | |
| | 白金加金 | 19,540 |
| | 特殊合金 | 18,720 |
| フック・スパー・スティー・レスト料 | |
| 鋳造フック・スパー・スティー・レスト | |
| | 白金加金 | 16,910 |
| | 金合金 | 16,480 |
| | 特殊合金 | 14,620 |
| | チタン合金 | 16,520 |
| 屈曲フック・スパー・スティー・レスト | |
| | 白金加金 | 11,730 |
| 臼歯金属歯料 | |
| 白金加金 | 20,880 |
| 金合金 | 20,450 |
| 金パラ銀合金 | 19,150 |
| チタン | 20,170 |
| 特殊合金 | 20,090 |
| マウスガード(マウスプロテクター) | 22,500 |
| 簡易型マウスガード | 5,460 |
| ラミネートベニア | 61,950 |
| 補綴前処置としての残根の挺出 | 26,290 |
| 唾液分泌機能検査 | 10,670 |
| 簡易唾液分泌機能検査(1回につき) | 2,830 |
| 嚥下補助床 | 64,020 |
| 下顎運動機能検査 | 16,610 |
| 磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定) | 46,850 |
| 発音改善用鼻孔弁（ＮＳＶ） | 37,680 |
| 口腔外科 | |
| 歯の移植術(歯根完成歯) | 20,740 |
| 歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定 | 22,140 |
| 上顎洞底挙上術 | |
| 上顎洞底挙上術(口腔内片側) | 68,570 |
| 〃(口腔内両側) | 99,640 |
| 〃(口腔外両側) | 184,210 |
| 矯正用アンカーインプラント埋入術(A) | 56,210 |
| インプラント材使用加算 | |
| | アンカープレート2枚目以上1枚当り | 20,790 |
| | アンカースクリュウ4本目以上1本当り | 4,620 |
| 矯正用アンカーインプラント埋入術(B) | 38,060 |
| 発音嚥下補助装置用金属床 | 164,340 |
| 発音嚥下補助装置の付加料 | 27,170 |
| 発音嚥下補助装置調整料 | 3,630 |
| 歯科放射線科 | |
| CT検査 | 17,640 |
| 多層断層撮影 | 7,140 |
| 顎関節撮影 | |
| シュラー氏法(4画像) | 2,890 |
| 眼窩関節法(2画像) | 1,860 |
| MRI検査 | 21,380 |
| CT画像再構築処理 | 13,090 |
| 診療情報の提供に係る料金 | |
| 頭部X線規格撮影：セファログラフィ(デジタル画像) | 4,730 |
| X線画像複製料(デジタル画像) | 2,200 |
| パノラマ撮影(デジタル画像) | 4,620 |
| 頭部単純撮影(デジタル画像) | 4,730 |
| 矯正科 | |
| 咬合力検査 | 11,000 |
| 調節料 | 6,090 |
| 観察料 | 3,880 |
| 転医資料料 | 17,950 |
| 口腔衛生指導料 | 5,730 |
| 装置修理料(共通) | 各装置料の50％ |
| インプラント治療 | |
| 検査・診断 | |
| ステント作成料 | |
| | SIMPLANT Guide 1歯 | 36,670 |
| | SIMPLANT Guide 1歯増すごとに | 6,110 |
| | Nobel Biocare サージガイド インプラント１本埋入 | 41,860 |
| | Nobel Biocare サージガイド インプラント2〜4本埋入 | 56,020 |
| | Nobel Biocare サージガイドインプラント5本以上埋入 | 70,180 |
| インプラントCT検査料 | 25,460 |
| 手術 | |
| インプラント材植立(一次手術) | |
| | SIMPLANT Guide使用 一本あたり | 155,100 |
| | Nobel Biocare サージガイド使用 一本あたり | 166,100 |
| インプラント材植立料(二次手術) | 54,590 |
| その他 | |
| | 人工骨 | 15,180 |
| | 吸収性歯周組織再生用材料 | 12,100 |
| (保存科，補綴科，小児歯科領域) | 使用材料の購入価格から健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法別表第2歯科診療報酬点数表の第2章第12部第2節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額 |
| 鋳造歯冠修復料 |
| | 白金加金又は金合金 |
| | | 前歯 |
| 歯冠継続歯科 |
| | 白金加金又は金合金 |
| | | 前歯 |
|